Meta-analisi aggiornata sulla chiusura dell'appendice atriale sinistra versus anticoagulazione orale per prevenire l'ictus nella fibrillazione atriale
Una meta-analisi aggiornata di sei studi randomizzati (7.028 pazienti) che confrontavano la chiusura percutanea dell'appendice atriale sinistra (LAAC) con l'anticoagulazione orale nella fibrillazione atriale non valvolare ha trovato tassi complessivi di ictus simili tra le due strategie, ma una riduzione significativa delle emorragie non procedurali con LAAC (OR 0,58). I tassi di ictus ischemico erano numericamente più elevati con LAAC (OR 1,41), sebbene non raggiungendo la dimensione informativa richiesta. Questi risultati posizionano LAAC principalmente come una strategia di riduzione delle emorragie per i pazienti idonei all'anticoagulazione a rischio di emorragia standard-moderato, piuttosto che come sostituto diretto degli anticoagulanti orali nella prevenzione dell'ictus.
Contesto
Il novanta per cento dei trombi dell'atrio sinistro nella fibrillazione atriale non valvolare origina nell'appendice atriale sinistra, che può essere occlusa percutaneamente (chiusura dell'appendice atriale sinistra [LAAC]). Due studi del 2026 (CHAMPION-AF [Watchman Flx Versus Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulant for Embolic Protection in the Management of Patients With Non-Valvular Atrial Fibrillation] e CLOSURE-AF [Left Atrial Appendage Closure in Patients With Atrial Fibrillation Compared to Medical Therapy]) hanno più che raddoppiato le prove randomizzate disponibili che confrontano la LAAC con l'anticoagulazione orale. Abbiamo valutato gli effetti combinati della LAAC su ictus, sanguinamento e mortalità, stratificati per rischio di sanguinamento, idoneità all'anticoagulazione e comparatore.
Metodi
In questa revisione sistematica e meta-analisi, abbiamo cercato su PubMed, Scopus ed Embase, dall'inizio fino al 15 aprile 2026, studi randomizzati controllati che confrontavano la LAAC percutanea con l'anticoagulazione orale nella fibrillazione atriale non valvolare. Il rischio di distorsione è stato valutato con lo strumento Cochrane Risk of Bias 2. Gli esiti dell'incidenza cumulativa sono stati aggregati come odds ratio utilizzando modelli ad effetti casuali, con intervalli di previsione, sottogruppi predefiniti e analisi sequenziale degli studi.
Risultati
Sei studi randomizzati controllati (2014-2026; 358 centri in Nord America, Europa e Asia; 7028 pazienti) hanno confrontato la LAAC con warfarin (2 studi) o un anticoagulante orale diretto (4 studi); le popolazioni erano prevalentemente idonee all'anticoagulazione, con una bassa prevalenza di ictus pregresso, oltre a 2 studi su pazienti ad alto rischio di sanguinamento e 1 studio post-ablazione. I tassi complessivi di ictus erano simili tra i bracci (odds ratio, 1,10 [IC 95%, 0,78-1,56]). L'ictus ischemico era più frequente con la LAAC (odds ratio, 1,41 [IC 95%, 1,07-1,86]) ma non ha raggiunto la dimensione informativa richiesta. Il sanguinamento non procedurale era inferiore con la LAAC (odds ratio, 0,58 [IC 95%, 0,35-0,96]), unico esito che ha raggiunto una dimensione informativa sufficiente, nei pazienti a rischio standard e post-ablazione, ma non in quelli ad alto rischio di sanguinamento.
Conclusioni
La LAAC è meglio posizionata per ridurre il sanguinamento non procedurale nei pazienti idonei all'anticoagulazione a rischio di sanguinamento da standard a moderato, piuttosto che come sostituto equivalente alla prevenzione dell'ictus rispetto all'anticoagulazione orale. REGISTRAZIONE: URL: https://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/; Identificativo univoco: CRD420261370546.
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