Metaanálisis actualizado del cierre del apéndice auricular izquierdo versus anticoagulación oral para prevenir ictus en fibrilación auricular
Un metaanálisis actualizado de seis ensayos aleatorizados (7.028 pacientes) que compararon el cierre percutáneo del apéndice auricular izquierdo (CAAI) con la anticoagulación oral en la fibrilación auricular no valvular encontró tasas similares de ictus global entre las dos estrategias, pero una reducción significativa de las hemorragias no procedimentales con el CAAI (OR 0,58). Las tasas de ictus isquémico fueron numéricamente más altas con el CAAI (OR 1,41), aunque sin alcanzar el tamaño de información requerido. Estos hallazgos posicionan el CAAI principalmente como una estrategia de reducción de hemorragias para pacientes aptos para anticoagulación con riesgo de hemorragia estándar a moderado, en lugar de un sustituto directo de los anticoagulantes orales en la prevención del ictus.
Antecedentes
El noventa por ciento de los trombos de la aurícula izquierda en la fibrilación auricular no valvular se originan en el apéndice auricular izquierdo, que puede ocluirse por vía percutánea (oclusión del apéndice auricular izquierdo [OAAL]). Dos ensayos de 2026 (CHAMPION-AF [Watchman Flx Versus Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulant for Embolic Protection in the Management of Patients With Non-Valvular Atrial Fibrillation] y CLOSURE-AF [Left Atrial Appendage Closure in Patients With Atrial Fibrillation Compared to Medical Therapy]) más que duplicaron la evidencia aleatorizada disponible que compara la OAAL con el anticoagulante oral. Evaluamos los efectos combinados de la OAAL sobre el ictus, el sangrado y la mortalidad, según el riesgo de sangrado, la elegibilidad para anticoagulación y el comparador.
Métodos
En esta revisión sistemática y metanálisis, buscamos en PubMed, Scopus y Embase desde su inicio hasta el 15 de abril de 2026 ensayos controlados aleatorizados que compararan la OAAL percutánea con el anticoagulante oral en la fibrilación auricular no valvular. El riesgo de sesgo se evaluó con la herramienta Cochrane Risk of Bias 2. Los resultados de incidencia acumulada se agruparon como razones de momios utilizando modelos de efectos aleatorios, con intervalos de predicción, subgrupos preespecificados y análisis secuencial de ensayos.
Resultados
Seis ensayos controlados aleatorizados (2014-2026; 358 centros en Norteamérica, Europa y Asia; 7028 pacientes) compararon la OAAL con warfarina (2 ensayos) o con un anticoagulante oral directo (4 ensayos); las poblaciones eran predominantemente elegibles para anticoagulación con una prevalencia baja de ictus previo, además de 2 ensayos en pacientes de alto riesgo de sangrado y 1 ensayo tras la ablación. Las tasas globales de ictus fueron similares entre los brazos (razón de momios, 1,10 [IC del 95 %, 0,78-1,56]). El ictus isquémico fue más frecuente con la OAAL (razón de momios, 1,41 [IC del 95 %, 1,07-1,86]), pero no alcanzó el tamaño de información requerido. El sangrado no relacionado con el procedimiento fue menor con la OAAL (razón de momios, 0,58 [IC del 95 %, 0,35-0,96]), el único resultado que alcanzó un tamaño de información suficiente, en pacientes de riesgo estándar y tras la ablación, pero no en pacientes de alto riesgo de sangrado.
Conclusiones
La OAAL está mejor posicionada para reducir el sangrado no relacionado con el procedimiento en pacientes elegibles para anticoagulación con riesgo de sangrado de bajo a moderado, en lugar de como un sustituto equivalente al ictus del anticoagulante oral. REGISTRO: URL: https://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/; Identificador único: CRD420261370546.
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