Méta-analyse mise à jour de la fermeture de l'appendice auriculaire gauche versus anticoagulation orale pour prévenir l'accident vasculaire cérébral dans la fibrillation auriculaire

Contexte

Cinquante pour cent des thrombus de l'oreillette gauche dans la fibrillation auriculaire non valvulaire prennent naissance dans l'appendice auriculaire gauche, qui peut être occlus par voie percutanée (fermeture de l'appendice auriculaire gauche [FAAC]). Deux essais de 2026 (CHAMPION-AF [Watchman Flx Versus Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulant for Embolic Protection in the Management of Patients With Non-Valvular Atrial Fibrillation] et CLOSURE-AF [Left Atrial Appendage Closure in Patients With Atrial Fibrillation Compared to Medical Therapy]) ont plus que doublé les données d'essais randomisés disponibles comparant la FAAC à l'anticoagulation orale. Nous avons évalué les effets combinés de la FAAC sur l'accident vasculaire cérébral, les saignements et la mortalité, en fonction du risque de saignement, de l'éligibilité à l'anticoagulation et du comparateur.

Méthodes

Dans cette revue systématique et méta-analyse, nous avons recherché dans PubMed, Scopus et Embase, de leur création au 15 avril 2026, les essais contrôlés randomisés comparant la FAAC percutanée à l'anticoagulation orale dans la fibrillation auriculaire non valvulaire. Le risque de biais a été évalué à l'aide de l'outil Cochrane Risk of Bias 2. Les résultats d'incidence cumulative ont été regroupés sous forme de rapports de cotes à l'aide de modèles à effets aléatoires, avec des intervalles de prédiction, des sous-groupes prédéfinis et une analyse séquentielle des essais.

Résultats

Six essais contrôlés randomisés (2014-2026 ; 358 centres en Amérique du Nord, en Europe et en Asie ; 7028 patients) ont comparé la FAAC à la warfarine (2 essais) ou à un anticoagulant oral direct (4 essais) ; les populations étaient principalement éligibles à l'anticoagulation, avec une prévalence faible d'accident vasculaire cérébral antérieur, ainsi que 2 essais à haut risque de saignement et 1 essai post-ablation. Les taux globaux d'accident vasculaire cérébral étaient similaires entre les bras (rapport de cotes, 1,10 [IC 95 %, 0,78-1,56]). L'accident vasculaire cérébral ischémique était plus fréquent avec la FAAC (rapport de cotes, 1,41 [IC 95 %, 1,07-1,86]), mais n'a pas atteint la taille d'information requise. Les saignements non procéduraux étaient moins fréquents avec la FAAC (rapport de cotes, 0,58 [IC 95 %, 0,35-0,96]), seul résultat ayant atteint une taille d'information suffisante, chez les patients à risque standard et post-ablation, mais pas chez les patients à haut risque de saignement.

Conclusions

La FAAC est mieux positionnée pour réduire les saignements non procéduraux chez les patients éligibles à l'anticoagulation présentant un risque de saignement standard à modéré, plutôt que comme substitut équivalent à l'anticoagulation orale pour la prévention de l'accident vasculaire cérébral. INSCRIPTION : URL : https://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/ ; Identifiant unique : CRD420261370546.