Revisión de la cardiología sobre el riesgo cardiovascular relacionado con los lípidos más allá del colesterol LDL. Aunque la reducción del LDL ha sido el objetivo principal durante décadas, los estudios mecanísticos, observacionales y genéticos respaldan un papel causal de las partículas remanentes y de la lipoproteína(a) en el desarrollo de la ASCVD. Actualmente se están desarrollando múltiples fármacos dirigidos a estos objetivos, con resultados de ensayos clínicos aleatorizados previstos. La lipoproteína(a) está determinada en gran medida por factores genéticos; el colesterol remanente se correlaciona fuertemente con la hiperfagia, la obesidad y la diabetes. La epidemia global de obesidad está impulsando un aumento de las dislipidemias metabólicas y del riesgo de ASCVD relacionado. Ha terminado la era del manejo del riesgo basado únicamente en el LDL; los enfoques dirigidos a las fracciones lipídicas desreguladas metabólicamente y determinadas genéticamente están adquiriendo una importancia cada vez mayor.
El objetivo de esta revisión es ofrecer una visión general del riesgo lipídico de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD) más allá del colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL). El colesterol LDL elevado es un factor determinante clave de la ASCVD, como se ha demostrado en diversos estudios de intervención, mecanísticos, observacionales y genéticos. Por ello, durante décadas la atención se ha centrado en reducir los niveles de colesterol LDL. En la actualidad, el enfoque está cambiando más allá del colesterol LDL hacia medidas de riesgo adicionales. Los estudios mecanísticos, observacionales y genéticos respaldan un papel causal de las partículas remanentes elevadas y de la lipoproteína(a) alta en el desarrollo de la ASCVD, lo que ha llevado a las empresas farmacéuticas a desarrollar nuevos fármacos potenciales dirigidos a estas lipoproteínas. En los próximos años se esperan los resultados de ensayos controlados aleatorizados con estos fármacos. Además, con el aumento mundial de las tasas de obesidad, resistencia a la insulina, diabetes y síndrome metabólico, el uso de mediciones lipídicas que capturen el riesgo además del colesterol LDL es más relevante que nunca. Los niveles de lipoproteína(a) están determinados genéticamente, mientras que los niveles de colesterol remanente están altamente correlacionados con el exceso de ingesta, la obesidad y la diabetes. En una población futura con un mayor riesgo de ASCVD debido a la pandemia de obesidad, será de creciente importancia dirigirse a los lípidos implicados en la disregulación metabólica y a los lípidos que son determinantes genéticos de la ASCVD.
