EPCCS 2018 Una impresión de la presentación del Prof. Frank Visseren sobre la evidencia, las guías y la realidad clínica de las terapias hipolipemiantes, impartida durante la Cumbre Anual EPCCS CV.
Médicos de familia de unos 20 países europeos viajaron a Barcelona para asistir a la Cumbre Anual EPCCS CV for Primary Care. Además de los animados debates e interacciones entre médicos de atención primaria de diferentes rincones de Europa, un objetivo importante de esta cumbre es producir documentos de orientación específicamente dirigidos a la atención primaria. Las sesiones se organizaron de tal manera que no solo se revisara la evidencia actual sobre un tema, sino que también se discutieran consideraciones específicas para la atención primaria y se identificaran desafíos y lagunas en la evidencia. Estas sesiones se centraron en diabetes y atención vascular, manejo de lípidos, hipertensión e insuficiencia cardíaca. Basándose en las sesiones, se redactarán documentos de orientación de la EPCCS (https://ipccs.org/epccs-guidance-documents/).
El Prof. Frank Visseren (UMC Utrecht, Países Bajos) hizo referencia al discurso del Estado de la Unión de Estados Unidos de 2015, en el que el expresidente Obama señaló las oportunidades de la medicina de precisión, para enfatizar la posibilidad de aplicar terapias de manera más eficiente y eficaz, en las personas adecuadas, en el momento adecuado. Obama habló de un sistema deseable que se centra en la prevención y el mantenimiento de la salud, en lugar de solo curar la enfermedad. Tanto los médicos como los pacientes deberían implicarse más para lograrlo. Para el clínico, aspirar a una mejor medicina personalizada plantea el desafío de trasladar los resultados de grandes ensayos clínicos aleatorizados al tratamiento de un individuo. Al considerar la reducción de lípidos, está claro que los lípidos se encuentran entre los factores de riesgo CV más importantes, y cuanto menor es el nivel de LDL-c, menor es el riesgo CV. Reducir el LDL-c en 1 mmol/L reduce el riesgo CV en aproximadamente un 21 % en personas con antecedentes de enfermedad vascular. Este efecto se ha demostrado para diversas estrategias de reducción de lípidos. Las guías de la ESC de 2016 sobre prevención CV en la práctica clínica distinguen varias categorías de riesgo, que van de bajo a muy alto riesgo, y se recomiendan diferentes objetivos de tratamiento de LDL-c para cada una de las categorías de riesgo. Las recomendaciones sobre el tratamiento farmacológico de la hipercolesterolemia comienzan con estatinas a dosis altas, que pueden combinarse con otros agentes si el efecto es insuficiente. Según las tablas de riesgo de la Evaluación Sistemática del Riesgo Coronario (SCORE), todos los ancianos parecen tener un riesgo muy alto. Sin embargo, la tabla de riesgo puede no ser tan precisa en los extremos del espectro de edad, en particular a edades avanzadas, porque no se tienen en cuenta los riesgos competitivos. Las estatinas son bastante eficaces en los ancianos, pero esto se debe principalmente a las personas con enfermedad vascular existente. Sin embargo, una gran parte de las personas mayores sin enfermedad vascular tienen un riesgo absoluto bajo de eventos CV. Se necesita más investigación para establecer una puntuación de riesgo específica para los ancianos, y sobre la cuestión de si estas personas se benefician del tratamiento con estatinas. En la realidad clínica, alcanzar los objetivos de tratamiento de LDL-c es un problema en muchos pacientes, al igual que la adherencia a las estatinas. La intolerancia a las estatinas también es un aspecto desafiante de la terapia hipolipemiante, y la cobertura mediática negativa sobre las estatinas tampoco ayuda. El Prof. Visseren hizo referencia a un artículo de Stroes //et al.// en Eur Heart J (2015; 36:1012-1022), que describe cómo manejar a los pacientes con síntomas musculares asociados a estatinas. Los estudios han revelado que la incidencia de síntomas musculares "reales" asociados a estatinas es baja. Un diagrama de flujo en el artículo ilustra los pasos a seguir cuando un paciente tratado con estatinas experimenta problemas musculares; se ha descrito que reiniciar una estatina tras la interrupción debido a un evento relacionado con la estatina resulta exitoso en la mayoría de los pacientes que fueron reevaluados. Se ha descrito que, tras noticias negativas sobre las estatinas, más personas interrumpen su tratamiento con estatinas, lo que repercute en el número de eventos CV. En cuanto a la aparición de las estatinas en los medios, Visseren señaló, sin embargo, que se publican tanto noticias positivas sobre las estatinas como supuesta cura del Alzheimer o el cáncer, como noticias negativas que indican riesgos de las estatinas. Visseren concluye que los clínicos deberían beneficiarse de los medios asegurándose de que los beneficios reales e indudables de la terapia con estatinas reciban la mayor atención. El último tema que abordó Visseren fue la medicina de precisión; más estudios se centran ahora en el efecto absoluto previsto del tratamiento, ya que este no es el mismo para todos los pacientes. La calculadora U-Prevent está en desarrollo, y ayudará a los médicos a comunicarse con un paciente individual sobre cómo una terapia determinada puede afectar a su riesgo CV. Esta predicción individualizada del riesgo y de los efectos del tratamiento ayuda a trasladar la evidencia a nivel de grupo a pacientes individuales en la práctica clínica. Elaboraremos un Documento de Orientación de la EPCCS (https://ipccs.org/epccs-guidance-documents/) sobre este tema, basado en esta sesión (presentación y debate) durante la Cumbre CV EPCCS 2018 en Barcelona.
