El ensayo STRONG-HF demostró que la optimización rápida e intensiva de la terapia médica dirigida por guías (betabloqueante, inhibidor del SRAA, ARM) dentro de las dos semanas posteriores al alta hospitalaria por insuficiencia cardíaca aguda era segura y redujo significativamente la readmisión por insuficiencia cardíaca y la muerte en comparación con la atención habitual. El estudio estableció la optimización temprana y agresiva como el enfoque estándar tras el alta.
Existe escasa evidencia sobre la dosis y el ritmo de la optimización de las terapias médicas dirigidas por guías tras el ingreso hospitalario por insuficiencia cardíaca aguda.
En este ensayo multinacional, abierto, aleatorizado, de grupos paralelos (STRONG-HF), se reclutó en 87 hospitales de 14 países a pacientes de 18-85 años ingresados en el hospital por insuficiencia cardíaca aguda, no tratados con dosis completas del tratamiento farmacológico dirigido por guías. Antes del alta, los pacientes elegibles se asignaron aleatoriamente (1:1), estratificados por fracción de eyección ventricular izquierda (≤40 % frente a >40 %) y país, con bloques de tamaño 30 dentro de los estratos y subbloques ordenados aleatoriamente de 2, 4, y 6, a atención habitual o atención de alta intensidad. La atención habitual siguió la práctica local habitual, y la atención de alta intensidad implicó la optimización de los tratamientos hasta el 100 % de las dosis recomendadas dentro de las 2 semanas posteriores al alta y cuatro visitas ambulatorias programadas durante los 2 meses posteriores al alta que monitorizaron estrechamente el estado clínico, los valores de laboratorio, y las concentraciones de péptido natriurético tipo B N-terminal (NT-proBNP). El criterio de valoración principal fue la readmisión hospitalaria a los 180 días debido a insuficiencia cardíaca o la muerte por cualquier causa. La eficacia y la seguridad se evaluaron en la población por intención de tratar (ITT) (es decir, todos los pacientes válidamente asignados aleatoriamente al tratamiento). El criterio de valoración principal se evaluó en todos los pacientes inscritos en hospitales que hicieron seguimiento de los pacientes hasta el día 180. Debido a una enmienda del protocolo al criterio de valoración principal, los resultados de los pacientes inscritos en o antes de esta enmienda se ponderaron a la baja. Este estudio está registrado en ClinicalTrials.gov, NCT03412201, y ya está completo.
Entre el 10 de mayo de 2018 y el 23 de septiembre de 2022, se examinó a 1641 pacientes y 1078 se asignaron aleatoriamente con éxito a atención de alta intensidad (n=542) o atención habitual (n=536; población ITT). La edad media fue de 63,0 años (DE 13,6), 416 (39 %) de 1078 pacientes eran mujeres, 662 (61 %) eran hombres, 832 (77 %) eran blancos o caucásicos, 230 (21 %) eran negros, 12 (1 %) eran de otras razas, uno (<1 %) era nativo americano, y uno (<1 %) era isleño del Pacífico (a dos [<1 %] les faltaban datos sobre raza). El estudio se detuvo antes de tiempo por recomendación del comité de monitorización de datos y seguridad debido a diferencias entre grupos mayores de lo esperado. A fecha de corte de datos (13 de octubre de 2022), para el día 90, una mayor proporción de pacientes del grupo de atención de alta intensidad había alcanzado dosis completas de los fármacos prescritos (bloqueantes de renina-angiotensina 278 [55 %] de 505 frente a 11 [2 %] de 497; betabloqueantes 249 [49 %] frente a 20 [4 %]; y antagonistas del receptor mineralocorticoide 423 [84 %] frente a 231 [46 %]). Para el día 90, la presión arterial, el pulso, la clase de la New York Heart Association, el peso corporal, y la concentración de NT-proBNP habían disminuido más en el grupo de atención de alta intensidad que en el grupo de atención habitual. La readmisión por insuficiencia cardíaca o la muerte por cualquier causa hasta el día 180 se produjo en 74 (estimación de Kaplan-Meier ajustada y ponderada a la baja del 15,2 %) de 506 pacientes del grupo de atención de alta intensidad y en 109 (23,3 %) de 502 pacientes del grupo de atención habitual (diferencia de riesgo ajustada 8,1 % [IC del 95 % 2,9-13,2]; p=0,0021; razón de riesgos 0,66 [IC del 95 % 0,50-0,86]). Se produjeron más eventos adversos en 90 días en el grupo de atención de alta intensidad (223 [41 %] de 542) que en el grupo de atención habitual (158 [29 %] de 536), pero se notificaron incidencias similares de eventos adversos graves (88 [16 %] frente a 92 [17 %]) y eventos adversos mortales (25 [5 %] frente a 32 [6 %]) en cada grupo.
Una estrategia de tratamiento intensivo con optimización rápida de la medicación dirigida por guías y un seguimiento estrecho tras un ingreso por insuficiencia cardíaca aguda fue aceptada fácilmente por los pacientes porque redujo los síntomas, mejoró la calidad de vida, y redujo el riesgo de muerte por cualquier causa o readmisión por insuficiencia cardíaca a los 180 días en comparación con la atención habitual.
