L'essai STRONG-HF a démontré qu'une titration ascendante rapide et intensive du traitement médical guidé par les recommandations (bêtabloquant, inhibiteur du SRAA, ARM) dans les deux semaines suivant la sortie d'hôpital pour insuffisance cardiaque aiguë était sûre et réduisait significativement la réadmission pour insuffisance cardiaque et le décès par rapport à la prise en charge habituelle. L'étude a établi l'optimisation précoce et agressive comme l'approche standard après la sortie.
Les données probantes concernant la dose et le rythme de la titration ascendante des traitements médicaux guidés par les recommandations après une admission à l'hôpital pour insuffisance cardiaque aiguë sont rares.
Dans cet essai multinational, ouvert, randomisé, en groupes parallèles (STRONG-HF), des patients âgés de 18-85 ans admis à l'hôpital pour insuffisance cardiaque aiguë, non traités avec des doses complètes du traitement médicamenteux guidé par les recommandations, ont été recrutés dans 87 hôpitaux de 14 pays. Avant la sortie, les patients éligibles ont été assignés aléatoirement (1:1), stratifiés selon la fraction d'éjection ventriculaire gauche (≤40 % vs >40 %) et le pays, avec des blocs de taille 30 au sein des strates et des sous-blocs ordonnés aléatoirement de 2, 4, et 6, soit à la prise en charge habituelle, soit à la prise en charge de haute intensité. La prise en charge habituelle suivait la pratique locale habituelle, et la prise en charge de haute intensité comprenait la titration ascendante des traitements jusqu'à 100 % des doses recommandées dans les 2 semaines suivant la sortie ainsi que quatre visites ambulatoires programmées au cours des 2 mois suivant la sortie qui surveillaient étroitement l'état clinique, les valeurs biologiques, et les concentrations de peptide natriurétique de type B N-terminal (NT-proBNP). Le critère de jugement principal était la réadmission à l'hôpital à 180 jours pour insuffisance cardiaque ou le décès toutes causes confondues. L'efficacité et la sécurité ont été évaluées dans la population en intention de traiter (ITT) (c'est-à-dire tous les patients validement assignés aléatoirement au traitement). Le critère de jugement principal a été évalué chez tous les patients inclus dans des hôpitaux ayant suivi les patients jusqu'au jour 180. En raison d'un amendement au protocole concernant le critère de jugement principal, les résultats des patients inclus avant ou au moment de cet amendement ont été pondérés à la baisse. Cette étude est enregistrée auprès de ClinicalTrials.gov, NCT03412201, et est désormais terminée.
Entre le 10 mai 2018 et le 23 septembre 2022, 1641 patients ont été dépistés et 1078 ont été assignés aléatoirement avec succès à la prise en charge de haute intensité (n=542) ou à la prise en charge habituelle (n=536 ; population ITT). L'âge moyen était de 63,0 ans (ET 13,6), 416 (39 %) des 1078 patients étaient des femmes, 662 (61 %) étaient des hommes, 832 (77 %) étaient blancs ou caucasiens, 230 (21 %) étaient noirs, 12 (1 %) étaient d'autres origines, un (<1 %) était amérindien, et un (<1 %) était insulaire du Pacifique (deux [<1 %] avaient des données manquantes sur l'origine). L'étude a été arrêtée prématurément sur recommandation du comité de surveillance des données et de la sécurité en raison de différences entre groupes plus importantes que prévu. À la date limite des données (13 octobre 2022), au jour 90, une proportion plus élevée de patients du groupe de prise en charge de haute intensité avait atteint des doses complètes des médicaments prescrits (bloqueurs de la rénine-angiotensine 278 [55 %] sur 505 contre 11 [2 %] sur 497 ; bêtabloquants 249 [49 %] contre 20 [4 %] ; et antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes 423 [84 %] contre 231 [46 %]). Au jour 90, la pression artérielle, le pouls, la classe de la New York Heart Association, le poids corporel, et la concentration de NT-proBNP avaient davantage diminué dans le groupe de prise en charge de haute intensité que dans le groupe de prise en charge habituelle. La réadmission pour insuffisance cardiaque ou le décès toutes causes confondues jusqu'au jour 180 est survenu chez 74 (estimation de Kaplan-Meier ajustée et pondérée à la baisse de 15,2 %) des 506 patients du groupe de prise en charge de haute intensité et chez 109 (23,3 %) des 502 patients du groupe de prise en charge habituelle (différence de risque ajustée 8,1 % [IC à 95 % 2,9-13,2] ; p=0,0021 ; rapport des risques 0,66 [IC à 95 % 0,50-0,86]). Davantage d'événements indésirables sont survenus à 90 jours dans le groupe de prise en charge de haute intensité (223 [41 %] sur 542) que dans le groupe de prise en charge habituelle (158 [29 %] sur 536), mais des incidences similaires d'événements indésirables graves (88 [16 %] contre 92 [17 %]) et d'événements indésirables mortels (25 [5 %] contre 32 [6 %]) ont été rapportées dans chaque groupe.
Une stratégie de traitement intensif de titration ascendante rapide de la médication guidée par les recommandations et un suivi étroit après une admission pour insuffisance cardiaque aiguë a été facilement acceptée par les patients car elle réduisait les symptômes, améliorait la qualité de vie, et réduisait le risque de décès toutes causes confondues ou de réadmission pour insuffisance cardiaque à 180 jours par rapport à la prise en charge habituelle.
