Cette analyse du Lancet a estimé le bénéfice à vie d'une pharmacothérapie modificatrice de la maladie complète dans l'HFrEF, montrant que l'ajout d'un ARM, d'un ARNI, et d'un inhibiteur du SGLT2 au traitement standard pourrait apporter plusieurs années supplémentaires de survie sans événement. L'analyse a fourni une justification quantitative convaincante pour l'approche à quatre piliers du traitement de l'insuffisance cardiaque.
Trois classes de médicaments (antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes [ARM], inhibiteurs des récepteurs de l'angiotensine et de la néprilysine [ARNI], et inhibiteurs du cotransporteur sodium/glucose de type 2 [SGLT2]) réduisent la mortalité chez des patients atteints d'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection réduite (HFrEF) au-delà du traitement conventionnel constitué d'inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA) ou d'antagonistes des récepteurs de l'angiotensine (ARA2) et de bêtabloquants. Chaque classe a été précédemment étudiée avec des traitements de fond différents, et les bénéfices thérapeutiques attendus de leur utilisation combinée ne sont pas connus. Ici, nous avons utilisé des données provenant de trois essais contrôlés randomisés précédemment rapportés pour estimer les gains à vie en survie sans événement et survie globale avec un traitement complet par rapport à un traitement conventionnel chez des patients atteints d'HFrEF chronique.
Dans cette analyse inter-essais, nous avons estimé les effets du traitement de la pharmacothérapie modificatrice de la maladie complète (ARNI, bêtabloquant, ARM, et inhibiteur du SGLT2) par rapport au traitement conventionnel (inhibiteur de l'ECA ou ARA2 et bêtabloquant) chez des patients atteints d'HFrEF chronique en effectuant des comparaisons indirectes de trois essais pivots, EMPHASIS-HF (n=2737), PARADIGM-HF (n=8399), et DAPA-HF (n=4744). Notre critère de jugement principal était un composite de décès cardiovasculaire ou de première admission hospitalière pour insuffisance cardiaque ; nous avons également évalué ces critères individuellement et évalué la mortalité toutes causes confondues. En supposant que ces effets relatifs du traitement soient constants dans le temps, nous avons ensuite projeté des gains incrémentiels à long terme en survie sans événement et survie globale avec un traitement modificateur de la maladie complet dans le groupe témoin de l'essai EMPHASIS-HF (inhibiteur de l'ECA ou ARA2 et bêtabloquant).
Le rapport des risques instantanés (HR) pour les effets de traitement agrégés imputés du traitement modificateur de la maladie complet par rapport au traitement conventionnel sur le critère de jugement principal de décès cardiovasculaire ou d'admission hospitalière pour insuffisance cardiaque était de 0,38 (IC à 95 % 0,30-0,47). Les HR étaient également favorables pour le décès cardiovasculaire seul (HR 0,50 [IC à 95 % 0,37-0,67]), l'admission hospitalière pour insuffisance cardiaque seule (0,32 [0,24-0,43]), et la mortalité toutes causes confondues (0,53 [0,40-0,70]). Le traitement par thérapie pharmacologique modificatrice de la maladie complète était estimé apporter de 2,7 années supplémentaires (pour une personne de 80 ans) à 8,3 années supplémentaires (pour une personne de 55 ans) libres de décès cardiovasculaire ou de première admission hospitalière pour insuffisance cardiaque, et de 1,4 année supplémentaire (pour une personne de 80 ans) à 6,3 années supplémentaires (pour une personne de 55 ans) de survie par rapport au traitement conventionnel.
Chez des patients atteints d'HFrEF, les effets de traitement agrégés anticipés d'un traitement pharmacologique modificateur de la maladie complet précoce sont substantiels et soutiennent l'utilisation combinée d'un ARNI, d'un bêtabloquant, d'un ARM, et d'un inhibiteur du SGLT2 comme nouveau standard thérapeutique.
