L'essai suédois TIMING a démontré que l'instauration précoce d'un NOAC (dans les 4 jours) après un AVC ischémique aigu chez des patients atteints de FA était sûre et non inférieure à une instauration différée (5-10 jours) pour le composite d'AVC, de saignement majeur, ou de décès. Les résultats ont soutenu une évolution vers une anticoagulation plus précoce.
Il n'existe pas de recommandations fondées sur des données probantes concernant le moment optimal pour instaurer les anticoagulants oraux non antagonistes de la vitamine K (NOAC) après un AVC ischémique aigu chez des patients atteints de fibrillation auriculaire. Nous avons cherché à étudier l'efficacité et la sécurité de l'instauration précoce par rapport à différée du NOAC chez ces patients.
TIMING (Timing of Oral Anticoagulant Therapy in Acute Ischemic Stroke With Atrial Fibrillation) était une étude basée sur un registre, randomisée, de non-infériorité, ouverte, avec évaluation en aveugle du critère de jugement, menée dans 34 unités neurovasculaires en utilisant le registre suédois des AVC pour l'inclusion et le suivi. Dans les 72 heures suivant le début de l'AVC, les patients étaient randomisés vers une instauration précoce (≤4 jours) ou différée (5-10 jours) du NOAC, le choix du NOAC étant laissé à la discrétion des investigateurs. Le critère de jugement principal était le composite d'AVC ischémique récurrent, d'hémorragie intracérébrale symptomatique, ou de mortalité toutes causes confondues à 90 jours. La marge de non-infériorité prédéfinie était de 3 %. Les critères de jugement secondaires comprenaient les composantes individuelles du critère de jugement principal.
Entre le 2 avril 2017 et le 30 décembre 2020, 888 patients ont été randomisés vers une instauration précoce (n=450) ou différée (n=438) du NOAC. Aucun patient n'a été perdu de vue au suivi à 90 jours. L'âge moyen était de 78,3 ans (ET, 9,9 ans) ; 46,2 % étaient des femmes ; 49,1 % avaient une fibrillation auriculaire préalablement connue ; et 17,5 % un AVC antérieur. Le critère de jugement principal est survenu chez 31 patients (6,89 %) assignés à l'instauration précoce et chez 38 patients (8,68 %) assignés à l'instauration différée du NOAC (différence de risque absolue, -1,79 % [IC à 95 %, -5,31 % à 1,74 %] ; p de non-infériorité=0,004). Les taux d'AVC ischémique étaient de 3,11 % et 4,57 % (différence de risque, -1,46 % [IC à 95 %, -3,98 % à 1,07 %]) et les taux de mortalité toutes causes confondues étaient de 4,67 % et 5,71 % (différence de risque, -1,04 % [IC à 95 %, -3,96 % à 1,88 %]) dans les groupes précoce et différé, respectivement. Aucun patient dans l'un ou l'autre groupe n'a présenté d'hémorragie intracérébrale symptomatique.
L'instauration précoce n'était pas inférieure à l'instauration différée du NOAC après un AVC ischémique aigu chez des patients atteints de fibrillation auriculaire. Des taux numériquement plus faibles d'AVC ischémique et de décès, ainsi que l'absence d'hémorragies intracérébrales symptomatiques, ont suggéré que l'instauration précoce du NOAC était sûre et devrait être envisagée pour la prévention secondaire aiguë de l'AVC chez des patients éligibles à un traitement par NOAC. ENREGISTREMENT : URL : http://www.clinicaltrials.gov ; identifiant unique : NCT02961348.
